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2016-12-01
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【 講座分享】石崇良 司長 根本原因分析(RCA)工作坊
當天以RCA做小組的個案演練與分析，深入探討整個系統流程上的問題點，參與講座的同仁皆受益良多!
《歡迎有興趣的同仁，可至院內網站下載講座簡報》
課程內容說明：
從本課程學習到RCA的概念與步驟，找出事件中哪裡出錯、為何出錯並尋求防止錯誤事件再次發生的必要措施，從而提高服務安全和質量。任一件醫療不良事件的發生，不能簡化成『一個人』的問題，因為錯誤往往是來自於不良系統設計、作業流程及工作條件等，誘使照護人員製造出錯誤或疏於去發現它。因此，對於異常事件應先跳脫將錯誤歸咎於個人的文化，著手進行根本原因分析(RCA)，提升以「系統」概念面對問題，才能營造一個實質的病人安全環境。
經由分組實作RCA個案演練與分析，實際以個案演練事件調查、釐清事實、問題確認、成立RCA小組、蒐集資料、事件還原等，並以RCA的手法找出近端原因、根本原因確認，發現很多異常事件的問題點很多都是情境因素造成的，在探討問題點時需要避開情境因素，深入探討整個系統流程上的問題點，而非針對「人」上面的錯誤，進而真實找到最根本的錯誤原因並改善它，使整個系統流程更安全完善。